北千里動物病院

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更新日 2017-04-08 | 作成日 2017-04-08

椎間板ヘルニア


ここでは犬の椎間板ヘルニアの一般的な解説と北千里動物病院での治療、検査外科手術の内容等のご紹介、また、実際の患者さんの例(動画)をご紹介いたします。
手術そのものについては別ページで御覧いただけます。
頚椎ヘルニアに関してはこちらのページをごらんください。

椎間板とは?

ワンちゃんの背骨(脊椎)は椎骨という骨がたくさん連なってできています。
この椎骨と椎骨の間には背骨をなめらかに曲げるためのショックアブソーバーがあります。
これが「椎間板」です。

椎間板ヘルニアの発生


この椎間板に変性が生じて破け、その内容物が飛び出したり、椎間板の形が変形して膨隆したりすると、椎間板の真上に走っている太い脊髄神経に圧迫が加わります。
脊髄神経は脊柱管という骨のトンネルの中を走っており、下からの圧迫に対して逃げ場がありません。結果、脊髄神経は椎間板ヘルニアの圧迫をうけて損傷をおこします。

胸腰部椎間板ヘルニアの症状


初期段階では腰・背中を痛がる、震える、歩きたがらない、抱くと痛がって鳴いたり怒ったりする程度で、一応歩行は可能ですが、進行してくると後ろ足のもつれ、歩行困難などの運動失調が明らかになってきます。さらに進むと後肢の麻痺、排尿・排便困難などの重篤な症状が見られます。
(左の臨床グレード分類を参照ください)
(※グレード分類は研究者や成書によって若干の記載差があります)

(頚部椎間板ヘルニアでは、典型的な例では頚の痛みから始まり、進行すると四肢の運動失調が起きてきます)


椎間板ヘルニアの発生部位、ヘルニアによる神経損傷の程度によってかなり症状に差が見られますので必ずしも上記の通りの順序で進行するわけではありません

この病気にかかりやすい犬種


椎間板ヘルニアはどのような犬種でも罹る可能性はありますが、
ミニチュアダックスやウエルッシュコーギー、ビーグルといった、いわゆる軟骨異栄養性犬種が非常にかかりやすいと言えます。
これらの犬種では若くても罹ることは珍しくありません。

近年、ミニチュアダックスが人気犬種ということもあり、症例数は急速に増加してきています。
中年期以降のコーギーについては変性性脊髄症との鑑別が重要となります。

ヒトの椎間板ヘルニアとの違い


ヒトの腰椎の中を走る脊髄神経は、第二腰椎レベルで太い脊髄神経から細い神経に枝分かれします。
つまり、第二腰椎以下は脊髄ではなく末梢神経になっていきます。
太い脊髄神経ではなく馬の尻尾先の毛のように細かく枝分かれしていきます(馬尾といいます)。
当然、空間的余裕は大きいわけです。
ヒトの腰椎ヘルニアの好発部位は第4~5、第5~仙椎であり、この部分では神経根の圧迫による強い痛みを生じます。ただし、前述の空間的余裕から麻痺はそう簡単には起きません。しびれや強い痛みはあるがそれに耐えられれば歩行は可能という症状がほとんどのようです。
さて、犬の場合ですが、7つある腰椎のうち5,6番目までは太い脊髄が走っています。
細かい神経に分かれるのはかなり後ろの方である事になります。
当然、空間的余裕はかなり後方(尾側)まで無いということです。
胸腰椎でヘルニアが起きた場合、飛び出した椎間板物質は直接的に脊髄神経に損傷を
与えてしまいます。
(犬では胸腰椎椎間板ヘルニアが高確率で起きる部位は第4腰椎より前方です)
この状況はヒトで例えるなら交通事故などで極度の外傷を脊髄におった場合に相当するわけです。
大雑把な言い方をすれば人の腰椎ヘルニアは末梢神経痛、犬の場合は脊髄損傷です。
この差は大きいと言えるでしょう。
ちなみに「ぎっくり腰」は急性腰痛を意味するあいまいな表現であり、正式病名ではありません。つまり、「ぎっくり腰」という言葉には腰部の筋炎、筋膜炎、腱炎、椎体関節炎、椎間板ヘルニアなど全ての可能性が含まれることになります。


進行性脊髄軟化症について


脊髄神経の壊死・融解が頭側、尾側へ時間とともに進行し、死に至る病です。
椎間疾患に関連して5%程度の確率で発生するといわれております。
(個人的見解では実際にはもっと確率的に低いと思います)
脊髄神経に酸素・栄養を与えている血管が圧迫を受け虚血し、支配領域の神経が
虚血壊死を起こす事が脊椎軟化の始まりであろうと考えられています。
また、問題部位でのフリーラジカルや様々な炎症産物も軟化のトリガーになると思われます。
神経への圧迫が重度のもの、ヘルニアの高グレードへの進行速度の速いものは軟化の危険率が高いと言えます。
現代獣医学では進行性脊髄軟化症が発症した場合、食い止める有効な手立ては無いとされています。
プロテアーゼ阻害剤が有効という症例報告はありますが、当院で効果を確認できた症例は現在ありません。
稀に進行が止まる症例もあるようですが、軟化を起こしてしまった神経の機能回復は望めません。
いずれにしても高グレードのヘルニアであれば早期にOPEをする事が必要と思われます。
手術により機能回復が見込めなくても「進行性」になる前段階での軟化で終えられる可能性も秘めていると個人的には考えております。
(進行性脊髄軟化症の動物では、ヘルニアが生じたその瞬間から脊髄軟化は発生・進行しており、手術の速い遅いは関係がないという意見もあります)
手術中の肉眼所見から脊髄軟化を予見することはできないとされております。
既にある程度の軟化や壊死・浮腫等が起きている場合、手術時に神経の色調変化が確認されることもあります。ただし、色調だけで予後を決めることは不可能です。

進行性脊髄軟化が疑われる場合は高解像度MRIを用いた経時的観察(時間をあけての複数回撮影)や神経学的な病状の進行を経過観察していかないと診断がつきません。ちなみにCT検査では脊髄神経内部の変化については十分な情報を得られません。
脊髄軟化症が疑われるからという理由で経過観察をしていたら、もし軟化症でなかった場合に機能回復が見込める手術適応の期間を確実に逃すことになります。
逆に、脊髄軟化症であった場合は外科的処置そのものが無意味という事になります。
(硬膜切開減圧、神経離断など外科症例報告はありますがその有効性には疑問があります)
なので、当院では来院・検査時点で「進行性脊髄軟化症が非常に疑わしい」と思われる症例についてはオーナー様の意見も十分お聞きして対応するようにしております。

治療の流れ



問診、一般的身体検査ののち、神経学的検査を行います。
状況によって単純レントゲン撮影、血液検査、超音波エコー検査等を行います。
(かかりつけ医からの紹介状、検査結果、内服薬等持参の方は先に受付でお渡しください)
 ↓
椎間板ヘルニア類似疾患の鑑別を行い、椎間板ヘルニアであると診断した場合、
病期の決定を行い、飼い主さんと話し合いながら通院、入院治療、手術の選択を行います。グレードの進んだ(胸腰部でグレード3以降)ヘルニアでは早期に手術が勧められます。
脊髄梗塞、線維軟骨塞栓症、腫瘍、脳脊髄炎、変性性脊髄症などヘルニアに似た症状を呈しつつも異なる疾患が存在しますので、これらが疑われる場合はMRIをすすめています。


緊急性の高いグレード4以上の症状(本文参照)を呈しており、それに気づいた時刻が午後の場合、
北摂夜間救急動物病院を受診し、必要ならばCT(脊髄造影)、MRIの撮影を受けられる事をおすすめします。
CT、MRIの撮影は基本的に麻酔下です。絶食絶水で受診ください。
かかりつけ医での検査結果、飲み薬等あれば持参ください。

通院の場合

比較的軽度の場合は注射、光線治療、内服などを組み合わせながら経過観察(安静)を行います。
最低2週間の安静(ケージレスト)が必須になります。
内科治療に関してもノウハウの蓄積がありますので、在宅・通院治療の場合、
その実施方法等、十分な説明を行い治療を行っていきます。

当院の方針として、なんでも外科に頼るという方向性では全くありません。
切らずに済む症例は、まずもって内科治療と安静です。
これは外科適応だとある程度確信できる症例に関しては、その旨をはっきり飼い主さんに告げるというスタンスで診療を行っています。

他院でヘルニアと診断されて来院される中高年期以降の患者さんの1~2割が椎間板ヘルニアではありません。
別の病名を宣告するケースが多いと感じています。
椎間板ヘルニアと類似した症状を呈する他疾患と鑑別が非常に重要です。

光線治療の風景













光線治療を受けているわんちゃん。
ほんのり暖かく、気持ちよさそうです。
(胸腰部椎間板ヘルニア グレードⅠ症例)

LinkIcon光線治療について詳しく見る


入院の場合


病期によりステロイドパルス療法(琥珀酸メチルプレドニゾロン(MPSS)のパルス的投与)、点滴による薬剤投与、光線治療などを行いますが、状況によって早期に脊椎造影検査(CT)、外科的処置を行ないます。
当院の胸腰部椎間板ヘルニアの外科適用指針はグレード3以降で早期に手術適応としております。

※ 
ステロイドパルス療法は、発症後早期でないと効果が薄い可能性があります(発症から8時間以内が良いと思われます)。
強い副作用(多くが消化器症状)が予想される場合は投与不可、あるいは中止が必要です。
近年椎間板ヘルニアに対してのMPSSの治療効果については疑問視される報告もでてきております。神経の浮腫を引かせたり、フリーラジカルの除去に寄与するというのがこの薬剤の利点と言われておりますが、長期的な予後についてはあまり変化させないと言われ始めており、使用については過渡期の薬剤と言えるかもしれません。
当院でも、MPSSについてはその効果が期待できる可能性が高い場合を除き、盲目的に投与することはほとんど無くなってきております。

椎間板ヘルニア治療に効果がある可能性が示唆されている薬剤はMPSS以外に
好中球エラスターゼ阻害剤(エラスポール)、エダラボン、エキソコルポールなど、
様々ありますが、まだ明確な治療効果についてのコンセンサスが得られておりません。
エラスポールについては、効果が認められる症例も確かに存在します。
飼い主様と話し合いのもと、状況を見て適用しております。

急発症した椎間板ヘルニアで、麻痺の程度が強く排尿障害を伴うものや、
深部痛覚(※)消失例では手術まで時間がかかりすぎると経過は良くありあせん。こういった例では早急に検査、手術が必要です。
病期グレードが進んでいる症例に対し、だらだらと内科治療をしても十分な効果は望めないことが多いだけでなく、手術のゴールデンタイムを逃す可能性も秘めていますので、進行例では早めの決断、手術が必要と思われます。

深部痛覚消失例で48時間以上経過すると治療しても回復が望めないという事が以前より言われておりましたが、実際には48時間以上経過していても手術によって回復した例はいくつも報告されておりますし、当院でも回復した患者さんは多数おられますので、「48時間」にこだわる必要はないと思われます。ただ、時間経過が予後に大きく関連することは確かですので、処置が早いにこしたことはありません。


※深部痛覚のチェック・・鉗子で強く足先をつまんで、痛みの感覚があるかを確認します。
深部痛覚を伝達する神経は脊髄神経の中央寄りに存在しています。
深部痛覚がなくなっていると言うことは脊髄損傷が重度であることを意味します。
よく勘違いをされている方がおられますが、鉗子でつまんだときに足を引っ込める動作は反射ですので痛みを感じているかの判定にはなりません。実際に痛みで悲鳴をあげたり、鉗子でつまんでいる足先の方を向くなどの動作確認が必須です。
基本的にヨタヨタながら歩行可能な症例で深部痛覚消失はほぼありません。
痛みの伴う検査法なので、歩行不能の場合にのみ行うべき検査です。


PLDDについて

PLDDとは、「経皮的レーザー椎間板減圧術」を意味する医学用語です。
ヒトの椎間板ヘルニアで「椎間板ヘルニア日帰り手術」としてご存じの方もおられるかとおもいます。
具体的には、皮膚の外側から病変部の椎間板に細い針を挿し込み、その針穴に特殊ファイバーを挿入、レーザー光を椎間板内部で照射し、変性した髄核(椎間板の内部物質)を熱凝固・収縮させます。
基本的にHansen2型(椎間板が突出するタイプ)といわれる椎間板ヘルニアで利用可能な施術法ですが、Hansen1型(椎間板内部の髄核物質が飛び出すタイプ)でも椎間板物質が脊柱管内で限局的に存在するものでは効果が出るようです。
従来よりHansen2型ヘルニアでは、外科手術の効果が出にくいとされてきました。
PLDDはまさにその2型ヘルニアに効果的な施術法なので、ヘルニア治療の選択肢の幅が広がったと言えます。

非常に大雑把な言い方ですが、完全麻痺に至る例ではPLDDよりも手術が最優先されます。フラフラながら歩行可能であるが内科療法でいまいち良くならないとか、薬(ステロイド)をのむと一時的に良くなるが、切れると痛みがつづく・・・このような症例でPLDDが奏功する可能性があります。
PLDDでは、体へのダメージは最小(傷はファイバーを入れる針穴だけ)で施術可能ですが、CTや造影等の術前の画像診断、全身麻酔と腰背部(頚椎では頚部)の毛刈り、X線透視下での施術が必須です。PLDD施術のみ行う場合、入院は通常短期間です。
また、外科手術適用症例でも、手術部位以外に疑わしいところがある場合、予防的PLDDが利用できます。
まだ獣医領域では始まって月日の浅い施術法ですが、今後の治療成果が期待されます。
ちなみに動物のPLDDは日本とアメリカ以外の国での施術はほとんど無いようです。
当院でも、現在PLDD施術可能となっております。
PLDDはガイド針が挿入可能な状況であれば頚椎、胸椎、腰椎全ての領域で施術可能です。
あまりにも動物が小さく、椎間がガイド針より狭い場合は物理的に穿刺不可能と判断されます。
椎体変形、変形性脊椎症、重度のスポンジローシスなど、穿刺空間が確保できない場合もPLDD
適応ではありません。

現在当院ではPLDD施術は胸腰椎部のみ行っております。
頸椎椎間板ヘルニアに関しては内科治療、または画像診断の上、外科的処置を行っています。
頚椎ヘルニアに関してはこちらのページをご覧ください。


PLDDに使用する半導体レーザー発生器です。
PLDD以外にも、腫瘍外科や温熱療法、緑内障の治療など様々な治療に応用可能です。





PLDD施術中の風景
X線透視下で椎間板髄核内にガイド針を挿入し、その後PLDDファイバーを入れてレーザーをパルス照射し、髄核を熱凝固・収縮させます。




PLDDで使用するガイド針21G(緑キャップ)とPLDD専用ファイバー(下)
これらは滅菌状態で使用します。(ディスポーザブルです)



椎間板ヘルニアの手術


CTや脊髄造影検査を行い、病変部の位置を確定したのちに手術にうつります。
病変の位置や状況によって様々な術式がとられますが、基本的に圧迫部の解除が目的です。
圧迫の原因である椎間板物質の除去が最大目的です。また、圧迫をうけた脊髄神経の「逃げ場」を作ったりする術式も状況によって選択します。

脊髄造影検査



胸腰部椎間板ヘルニアでは通常5-6番目の腰椎間に穿刺し、造影剤をくも膜下腔に注入して造影を行います。造影剤の流れを見て病変の部位(手術すべき部位)を確認します。
レントゲンは最低4方向撮影を行い3次元的な病変の位置関係を把握します。
(椎間板ヘルニア手術を行う場合は通常必須の検査です)
※全身麻酔下で行う検査です(院内実施)
※ CT検査を行った場合、院内での造影検査は省略します 
※ 脳病変や髄内病変を疑った場合はMRIをお勧めします

CT検査


手術適応症例で、CTセンターとの連携がスムースに行く場合は可能な限りCT撮影します。
CTで病変確定される場合は院内での脊椎造影検査は行いません。

CTの場合は病変の3次元的位置が確定されるため、手術の大きな助けとなります。
完全後駆麻痺症例では無麻酔での単純CT検査が可能な場合が多く(※)、
検査時と手術時の麻酔重複を回避できます。
CT撮影時に興奮したり動く場合は麻酔や鎮静が必要です
病状の緊急性が高く、かつCT撮影までに時間待ちが長く発生する場合は院内脊髄造影検査により診断し、そのまま手術に移ります。
脊髄神経浮腫が強いものや、ヘルニアによる圧迫が著しい例では造影ラインが広い範囲で欠損し、脊髄造影レントゲンでは病変部位確定に至らない場合があります。
そういった場合はCTやMRIでなければ確定診断に至らないと思われます。








この写真では第13胸椎~第1腰椎間に右側からヘルニアが生じており、
椎間板物質が尾側に流れています

※ ミニチュアダックスなどの軟骨異栄養性犬種の椎間板ヘルニアで、石灰化を伴う症例では単純CT撮影のみで病変確定されることが多いのですが、それ以外の犬種や、ヘルニア物質が石灰化していない症例では造影剤による検査が必須です。
ミニチュアダックスでも7才齢あたりを境に造影が必要な確率が高まります。
造影剤無しでのCTで椎間板物質が確認されたとしても、その位置関係が神経学的検査との合致が無い場合や症状に合わない場合はやはり造影CTが必須になります。
微少な造影リスクは伴いますが、危険性の高い手技ではありません。造影剤での死亡例は個人的には経験していません。造影リスクより診断がつかない事に伴うリスクの方が高いと思います。
脊髄内腫瘍や、脊髄梗塞、変性性脊髄症、脳病変など神経硬膜内の異常を疑う症例ではCTよりMRIが適用となります。


椎間板ヘルニア手術


手術準備風景

Leica Microsystems社製外科顕微鏡
フルハイビジョンビデオカメラシステム

この外科顕微鏡の導入でより繊細で正確な外科が可能になりました。
特に頸椎ヘルニア手術では非常に有用なマシーンです。
動物病院領域ではまだまだ導入の少ない医療機械の一つですが、
神経外科以外にも眼科外科、血管外科、尿管外科等さまざまなマイクロサージェリーに
応用可能であり、今後重要性が増してくる機械だと考えております。

当院での実際の椎間板ヘルニア手術の詳細ついては別ページでご説明します。
術中写真が多いので見たくない方はクリックしないで下さい。



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LinkIcon頚椎椎間板ヘルニア手術に関してはこちら

実際に椎間板ヘルニア手術を受けたワンちゃんの経過(動画)


動画です。Windows Media Playerでご覧になれます。
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(本症例動画の無断転載・複製はご遠慮ください)
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手術前(file size 728KB)

(椎間板ヘルニア グレードⅢ)




手術前の状態です。

後肢麻痺を起こしています。
後ろ足を引きずり前足の力で前進しています





手術の翌日(file size 888KB)







手術の翌日です。
かなりヨタヨタしていますが、歩けるようになってきています。





手術後10日目(file size 588KB)







術後10日目の様子です。
まだ抜糸が済んでおらず背中の傷が痛々しいですが、かなりしっかり歩けます。






術後90日目(file size 589KB)






術後90日目の様子です。
元気に走っています。
手術の時に刈った背中の毛がだいぶ生えそろってきました。





病期や病変の状況によって手術による治療経過は異なります。
発症後時間経過が長すぎたり、麻痺のレベルが進行した例だと、
手術をしても効果が期待できない場合があります。

椎間板ヘルニアを疑わせる症状が見られたら極力早めに診察を受けられることをお勧めいたします。

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CT検査

当院では、葉月会CTセンターで撮影を行っています。
CTセンターは当院徒歩圏内にあります。

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神経学的検査

椎間板ヘルニアを疑わせる症例では、神経学的検査を行います。
様々な反射を確認し、およその病変部位の予測や、病期の判定を行います。

胸腰部椎間板ヘルニアの
臨床グレード分類

グレードⅠ
痛みや知覚過敏のみ。歩様異常は見られない。
グレードⅡ
不全麻痺。足はなんとか動かせるが鈍い。足先の位置感覚が低下。
グレードⅢ
後肢の麻痺。歩行不能、自発的排尿は可能
グレードⅣ
後肢の麻痺。歩行不能、自発的排尿不可能
深部痛覚は存在
グレードⅤ
深部痛覚の消失。足先を鉗子で挟んでも痛みを感じない

ヘルニアで来院の方へ

来院される方は、できる限り現在処方されている薬剤をお持ちください。薬剤名がわかる場合はその方がより有用です。現在服用中の薬によっては特定の内科的治療薬がすぐに使えない場合があります。
また、今までの経過、検査結果などお持ちでしたら持参いただくと良いと思います。
とりあえず来院前にお電話ください。事前にアドバイスできる事柄もありますのでお勧めします。

当院の椎間板ヘルニア手術

当院での手術がどういったものなのかを紹介します。
術中写真が多いので見たくない方はクリックしないで下さい。
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